La gestion de cas - 3ème axe de la Méthode MAIA

Le dispositif MAIA du territoire 6 dispose de trois professionnels formés à la « gestion de cas ».

La gestion de cas propose un accompagnement intensif et au long cours pour soutenir les personnes âgées en situation complexe dont le souhait de rester vivre à leur domicile est compromis par la présence d’importantes difficultés qui se manifestent de manière chronique et intense.

L’intervention d’un gestionnaire de cas ne peut être demandée que par un professionnel (médecin traitant, infirmier, EMS APA, CLIC, hôpital, SAAD etc.).
Le gestionnaire de cas est entièrement dédié à la coordination des interventions. Son rôle est d’optimiser l’accès aux soins et aux droits de la personne accompagnée.

Des critères nationaux permettent de mieux cibler la population à orienter vers un gestionnaire de cas (circulaire SG/DGOS/R4/DGS/MC3/DGCS/3A/CNSA no 2015-281 du 7 septembre 2015 relative à la mise en œuvre du plan maladies neuro-dégénératives 2014-2019, annexe 7) :
« En l’absence de situation médicale aiguë ou de crise, la gestion de cas s’adresse à une personne de 60 ans et plus qui souhaite rester à domicile et dont la situation présente les 3 critères suivants:

  • Critère 1 : Situation instable qui compromet le projet de maintien à domicile en raison de :
    • problème d’autonomie fonctionnelle (AVQ et/ou AIVQ);
    • et problème relevant du champ médical;
    • et problème d’autonomie décisionnelle.
  • Critère 2 : Aides et soins insuffisants ou inadaptés.
  • Critère 3 : Pas d’entourage proche en mesure de mettre en place et coordonner dans la durée les réponses aux besoins. Personne isolée ou dont l’entourage n’est pas en mesure de mettre en place et coordonner les aides et les soins.

Si les 3 critères sont validés, alors la multiplicité des champs à suivre et l’intensité de l’accompagnement (fréquent et continu dans tous les domaines) nécessite le suivi par un gestionnaire de cas. »

La gestion de cas est bien le troisième mécanisme de l’intégration car, en proposant un accompagnement dédié aux personnes âgées en situation complexe, elle permet de faire remonter les éventuels manques et besoins du territoire et d’alimenter ainsi les réflexions de la concertation.