Qu'est-ce que Maia ?

Concertation

Guichet intégré

Gestion de cas

Il s’agit de construire un projet commun de territoire entre tous les acteurs, décideurs, financeurs et responsables de services d'aide et de soins des trois secteurs (sanitaire, social, médico-social).

Table stratégique

Espace collaboratif entre décideurs et financeurs des politiques gérontologiques : ARS, Conseils Départementaux, Caisses de retraite…
  • s'assurent de l'avancée de l'intégration
  • analysent et ajustent
    la planification
    de l'offre de services
    sur le territoire

Tables tactiques

Espace collaboratif et décisionnel
entre les opérateurs responsables des services d’aide et de soins qui concourent au soutien à domicile de la population âgée.
  • Pays de Dinan
  • Pays de Saint-Malo

Le pilote fait le lien entre ces deux instances de concertation.

La mise en œuvre du guichet intégré sur le territoire est le second mécanisme de l’intégration.

A l’heure actuelle, c’est encore majoritairement aux personnes d’être le principal vecteur d’informations et de réaliser leurs démarches d’accès aux aides, aux droits... dans un système de plus en plus complexe.
Le guichet intégré est un outil actuellement en cours de construction et d’informatisation, qui visera à faciliter l’orientation des personnes âgées entre les différents services du territoire.
En venant en soutien aux liaisons et orientations entre les services, le guichet intégré permettra :

  • de faciliter les démarches des personnes âgées,
  • d’harmoniser la réponse à leurs besoins en quelque point qu’elles s’adressent du territoire.

Exemple : à l’aide du guichet intégré, la consultation mémoire pourra solliciter directement le CLIC pour qu’il réalise une visite à domicile et estime les besoins de la personne sur son lieu de vie. Par ce contact direct entre ces deux services :

  • la consultation mémoire sera assurée du suivi qu’elle aura proposé,
  • la personne âgée n’aura pas à réaliser cette démarche, son parcours sera facilité.
Le dispositif MAIA du territoire 6 dispose de trois professionnels formés à la « gestion de cas ».

La gestion de cas propose un accompagnement intensif et au long cours pour soutenir les personnes âgées en situation complexe dont le souhait de rester vivre à leur domicile est compromis par la présence d’importantes difficultés qui se manifestent de manière chronique et intense.

L’intervention d’un gestionnaire de cas ne peut être demandée que par un professionnel (médecin traitant, infirmier, EMS APA, CLIC, hôpital, SAAD etc.).
Le gestionnaire de cas est entièrement dédié à la coordination des interventions. Son rôle est d’optimiser l’accès aux soins et aux droits de la personne accompagnée.

Des critères nationaux permettent de mieux cibler la population à orienter vers un gestionnaire de cas (circulaire SG/DGOS/R4/DGS/MC3/DGCS/3A/CNSA no 2015-281 du 7 septembre 2015 relative à la mise en œuvre du plan maladies neuro-dégénératives 2014-2019, annexe 7) :
« En l’absence de situation médicale aiguë ou de crise, la gestion de cas s’adresse à une personne de 60 ans et plus qui souhaite rester à domicile et dont la situation présente les 3 critères suivants:

  • Critère 1 : Situation instable qui compromet le projet de maintien à domicile en raison de :
    • problème d’autonomie fonctionnelle (AVQ et/ou AIVQ);
    • et problème relevant du champ médical;
    • et problème d’autonomie décisionnelle.
  • Critère 2 : Aides et soins insuffisants ou inadaptés.
  • Critère 3 : Pas d’entourage proche en mesure de mettre en place et coordonner dans la durée les réponses aux besoins. Personne isolée ou dont l’entourage n’est pas en mesure de mettre en place et coordonner les aides et les soins.

Si les 3 critères sont validés, alors la multiplicité des champs à suivre et l’intensité de l’accompagnement (fréquent et continu dans tous les domaines) nécessite le suivi par un gestionnaire de cas. »

La gestion de cas est bien le troisième mécanisme de l’intégration car, en proposant un accompagnement dédié aux personnes âgées en situation complexe, elle permet de faire remonter les éventuels manques et besoins du territoire et d’alimenter ainsi les réflexions de la concertation.